Quando você aplica o método dos 5 Porquês para fazer a análise da causa raiz de uma falha é muito fácil dar uma resposta a cada pergunta do 5 Porquês que é feita. Mas como você pode saber se a resposta que foi dada já está no caminho verdadeiro da falha?

Um engenheiro tem uma equipe de mantenedores e operadores  que juntos irão fazer a análise da causa raiz de um grande evento de falha de equipamento usando o 5 Porquês. Em pé, ao lado do quadro, na frente do grupo, ele começou perguntando por que o evento de falha aconteceu.

Um mantenedor falou e o engenheiro escreveu a resposta no quadro. A partir da resposta, ele estruturou a pergunta seguinte.

Desta vez, um operador respondeu à pergunta, o engenheiro escreveu no quadro. A terceira pergunta foi feita, então, ele perguntou e outros responderam, e assim por diante ele foi até que o 5 Porquês foi concluído. A análise de causa raiz levou cerca de 20 minutos para ser concluída e foi tomada uma decisão pelo engenheiro para resolver a causa raiz. Mas os mantenedores sabiam que a solução proposta não iria resolver o problema, pois a análise não tinha descoberto a verdadeira causa da falha. Esta é a armadilha dos 5 Porquês !

Uma resposta a uma pergunta dos 5 Porquês não pode ser a verdadeira causa de um evento. Olhe para a imagem abaixo de um árvore causa e efeito do 5 por quês. Observe como existem cinco "ou" mais ramos abaixo do segundo nível do evento. Para os eventos de terceiro nível muitos têm ramos múltiplos que levam para eventos de nível quarta. Qualquer ramo é uma resposta a uma pergunta do 5 porquês.

Mas qual ramo é a resposta certa para cada nível da árvore de causa e efeito dos 5 Porquês?

O engenheiro tomou a primeira resposta dada como a causa de cada nível da árvore de evento do 5 Porquês e ele foi logo para o fundo de um buraco que levou a conclusões erradas.

A armadilha dos 5 Porquês é aceitar o que alguém diz a você apenas porque é uma resposta crível à causa do 5 Porquês

Há apenas uma maneira de proteger-se das armadilhas do 5 Porquês: você deve ter provas em cada nível da árvore do 5 Porquês  para confirmar o caminho da falha. Se você não tem provas do caminho falha, você pode acabar corrigindo o problema errado e causa verdadeiro da falha ficou para trás e vai se repetir novamente.

Muitas pessoas dizem que qualquer solução identificada no 5 Porquês vale a pena implantar porque ele vai resolver, pelo menos, uma das causas do evento dos 5 Porquês. Isso soa como um argumento lógico a fazer. Mas a causa real do problema não foi resolvido e por isso certamente irá ocorrer novamente. Ao fazer um trabalho que não bloqueia a causa real, desperdiçamos uma grande quantidade de tempo das pessoas e gastamos o dinheiro desnecessariamente; e você ainda deixou a verdadeira causa do problema para trás.

Como usar o método dos 5 porquês com sucesso?

Para reduzir a chance de cair na armadilha dos 5 Porquês sempre comece por desenvolver a árvore de eventos. Use a equipe de análise dos 5 Porquês para criar uma árvore de causa e efeito com notas adesivas como na foto acima. Ao fazer isso você assume que nenhuma resposta é certa. Quando chega a hora de selecionar o ramo correto use as provas reunidas a partir do evento para confirmar o caminho (se for um evento haverá vários ramos que você precisa seguir).

Se não houver nenhuma evidência de que a verdadeira prova do caminho falha do 5 Porquês, use dos ramos inexplicáveis da​​ árvore de causa e efeito da análise de falhas para identificar quais provas você deve enviar para a equipe para investigar.

Uma vez que todas as provas estão disponível use-as para testar e provar os ramos do  caminho verdadeiro da falha. Caso haja incerteza quanto as ramificações dos caminhos, utilize a resposta  de consenso da equipe para a questão. Você pode  fazer a equipe debater mais profundamente as respostas incertas para que você consiga desenhar melhor a situação e obter o conhecimento e compreensão da equipe. Isso coloca a "sabedoria das multidões" a seu serviço. Mais tarde verifique se os ramos na parte inferior da árvore de resposta são confirmadas pelas evidências disponíveis. Se as evidências não sustentam a conclusão, ou não há nenhuma evidência disponível, fica claro que a equipe dos 5 Porquês  perdeu o seu caminho.

LEMBRE-SE, assim que você se encontrar "correndo cegamente" por uma  análise de 5 Porquês e as evidências não estão disponíveis para apoiar o caminho da causa e efeito; é melhor parar e voltar atrás antes de cair no buraco profundo de uma armadilha de 5 porquês.